درمان کوتاهی پا در کودکان و نوزادان (اصلاح اختلاف طول پاهای بچه)

اختلاف اندازه‌ی پا مشکلی ارتوپدی است که معمولا در دوران کودکی ایجاد می‌شود و در آن اندازه‌ی دو پای نوزاد برابر نیست. کوتاهی و بلندی پاها ممکن‌ است بر اثر تعدادی از بیماری‌های پزشکی و یا ارتوپدی ایجاد شود اما عموما شیوه‌ی درمان آنها صرف‌نظر از علت و باتوجه به شدت آن مشابه به هم است. روش‌های درمان کوتاهی پا در کودکان شامل رایج ترین قرار دادن کفی بلند کننده‌ی داخل کفش، پروتز پای مصنوعی، عمل اپی فیزیودز، جراحی برای کوتاه و بلند کردن پاها می‌باشند.

علت کوتاه بلندی پای نوزادان چیست؟

دلایل زیادی برای کوتاه بلندی پای نوزادان وجود دارد که در سه دسته‌ی زیر طبقه‌بندی می‌شود:

• دلایلی که باعث کوتاه بودن یکی از پاها می‌شود
• دلایلی که باعث بلند بودن یکی از پاها می‌شود
• و دلایلی که بر اثر مسائلی همچون در رفتگی لگن در بالای پاها اتفاق می‌افتد

دلایلی که باعث کوتاهی یکی از پاها می‌شود از دلایل منجر به بلند شدن یکی از پاها شایع‌تر ست و شامل نواقص رشد مادرزادی از قبیل بیماری‌های ژنتیکی موثر بر رشد، عفونت‌هایی که بر رشد نوزاد تاثیر می‌گذارند، وجود تومور، شکستگی‌هایی که در صفحه رشد اتفاق می‌افتد و پرتودرمانی سرطان می‌باشد. بلند بودن یکی از پاها ممکن است ناشی از شرایط نادری همچون  وضعیتی که در آن یک طرف بدن از طرف دیگر بزگتر باشد، بد شکلی‌های عروقی و یا تومورهای از قبیل همانژیوم، تومور ویلم (کلیه)، آتروز سپتیک، شکستگی‌های بهبود یافته و یا سایر جراحی‌های ارتوپدی باشد. اگر کودکی دچار در رفتگی لگن و یا سایر بافت‌های داخل ستون فقرات شده باشد بطوری که منجر به کوتاهی و یا بلندی یکی از پاها بشود به آن ناهمسان بودن طول عملکردی پا گفته می‌شود و جزء اختلاف طول پای واقعی قمداد نمی‌شود.

چگونه می‌توان هم اندازه نبودن پاها در نوزاد را تشخیص داد؟

می‌توان هم اندازه نبودن پاها را بسته به علت آن در دوران نوزادی و یا کودکی تشخیص داد. در کودکان بزرگسال، هم اندازه نبودن پاها در مرحله اول توسط والدین و یا پزشک اطفال تشخیص داده می‌شود زیرا در این سنین لنگیدن کودک بیشتر می‌شود. راه استاندارد تشخیص کوتاه و بلند بودن پاها از طریق انجام معاینات و آزمایشات فیزیکی شامل مشاهده‌ی راه رفتن و دویدن کودک و همچنین عکسبرداری از ۳ مفصل ایستاده و یا عسکبرداری اسکنوگرام جهت تعیین طول دقیق استخوان‌های پاها است. جراح ارتوپدی از ابزارهای عکسبرداری برای تعیین میزان بزرگ شدن اختلاف طول دو پاها به هنگام رشد کودک استفاده می‌کند تا از این طریق بتواند بهترین درمان را برای نوزادن برنامه‌ریزی کند.

روش‌های درمان کوتاهی یک پا در کودکان چیست؟

 درمان کوتاهی و هم اندازه نبودن پاها به علت آن، سن بیمار و شدت اختلاف طول دو پا بستگی دارد. با توجه به بزرگی اختلاف طول پاها می‌توان گفت که:

• اختلاف بین ۰ تا ۲ سانتیمتر: نیازی به درمان ندارد
• اختلاف بین ۲ تا ۶ سانتیمتر: استفاده از کفی بلند کننده‌ی داخل کفش، عمل جراحی اپی فیزیودز، کوتاه کردن پای بلند
• اختلاف بین ۵ تا ۲۰ سانتیمتر: بلند کردن پاها (شاید بتوان آن را به همراه سایر روش‌ها انجام داد و شاید هم این امر امکان‌پذیر نباشد)
• اختلاف بیشتر از ۲۰ سانتیمتر: پروتز پا

اگر سوالی در مورد کوتاهی و بلندی پای بچه‌ها دارید در این قسمت کلینک کنید.

کفی بلند کننده‌ی داخل کفش

اگرچه این روش نسبت به اصلاح اختلاف بین دو پا تا ۶ سانتیمتر از طریق عمل جراحی کمتر مطلوب است اما استفاده از کفی بلند کننده‌ی داخل کفش می‌تواند راه‌حلی مناسب برای افرادی باشد که نمی‌خواهند از عمل جراحی استفاده کنند ویا شرایط مناسب برای انجام عمل را ندارند. بنا به دلایل زیبایی، می‌توان از کفی تا ۲ سانتی‌متر در داخل کفش و در صورت لزوم در قسمت بیرونی کفش نیز استفاده کرد. بلند کننده‌های بالای ۵ سانتی‌متر ناخوشایند و غیرقابل تحمل هستند چراکه عضلات کنترل کننده‌ی مفصل ساب‌تالار در برابر فشار معکوس به سختی می‌توانند مقاومت کنند. چنانچه که فرد به بلند کننده‌ی بزرگتری نیاز داشته باشد در اینصورت می‌توان از ارتز پاشنه پا در بالای نرمه‌ی ساق خلفی جهت ایجاد ثبات استفاده کرد.

پروتز پا

اتصالات پروتزي پس از قطع عضو آخرین گزینه‌ی درمانی است اما براي بيمارانی طول پاهای آنها اختلاف بسيار زيادی دارد و همچنین افرادي که دچار تغيير شکل و ناکارآمدی پاها شده‌اند می‌تواند بسیار مفيد باشد. می‌توان برای درمان هم اندازه نبودن پاهایی که اختلاف اندازه‌ی آنها بیش از  ۱۵ الی ۲۰ سانتی‌متر است و کسانی که طول یکی از فمورال آنها کمتر از ۵۰ درصد از فمورال طرف مقابل باشد از پروتز پا استفاده کرد. این رویکرد دارای مزایایی شامل تنها نیاز به یک عمل جراحی بصورت قطعی است. کودکانی که دچار قطعی عضو در زیر زانو هستند از عملکرد بسیار خوبی برخوردارند. معمولا این کودکان می‌توانند بصورت طبیعی راه‌ بروند و در فعالیت‌های تفریحی و ورزشی شرکت کنند. کسانی که در ناحیه‌ی بالای زانو دچار قطع عضو شده باشند نیز از عملکرد خوبی برخوردار هستند اما میزان کارآمدی آنها به اندازه‌ی کسانی که از زانو به پایین دچار قطع عضو شده‌اند، نخواهد بود. جراحی چرخش پای ون نس یا روتیشن پلاستی، که در آن مچ‌ چرخیده‌ شده به عنوان یک زانو عمل می‌کند و این امکان را فراهم می‌کند تا اندامی که به عنوان یک قطع عضو بالاتر از زانو عمل می‌کند بجای اندام از زیر زانو قطع شده کارآیی داشته باشد و کنترل فعال و قدرت حرکت را به زانوی مصنوعی می‌دهد. كودكانی كه در اوایل زندگی خود تحت عمل جراحی و پروتز قرار می‌گیرند از بهترین نتایج آن برخوردار می‌شوند. زمان مطلوب برای انجام آمپوتاسيون سايم در اواخر اولين سال زندگی و زمانی که کودک تازه شروع به راه رفتن می‌کند، است اما بهترین زمان برای جراحی روتیشن پلاستی در سن حدودا ۳ سالگی است.

جراحی اپی فیزیودز

جراحی اپی فیزیودز با ناراحتی کمی و پیچیدگی بسیار اندکی همراه است و از آن برای اصلاح جراحی اختلاف طول ۲ تا ۶ سانتی‌متر بین پاها استفاده می‌شود. در تمام درمان‌های جراحی مربوط به هم اندازه نبودن طول پاها، باید این مشکل در دوران بلوغ اصلاح شود و نباید اصلاح آن در زمان رشد کودک صورت بگیرد. پیش بینی تاثیر عمل جراحی می‌تواند در حدود ۱ سانتیمتر تقریبا در تمام موارد انجام شود و از آنجایی که در این جراحی مزیت بلند قد شدن وجود دارد لذا بهتر است که این خطای جراحی در در سمتی صورت بگیرد که تحت اصلاح قرار دارد. فرد به راحتی می‌تواند اختلاف اندک طول بین پاها را تحمل کند و بهتر است با هدف نیم تا یک سانتیمتر خطا از طریق انجام این روش کمی بعد از زمان اصلاح کامل صورت بگیرد. همچنین از این طریق می‌توان افزایش طول پا را به کمک بریس در پای کوتاه جا داد. جراحی اپی فیزیودز  که در زیر پوست انجام می‌گیرد غالبا به عنوان یک گزینه‌ی درمانی درنظر گرفته می‌شود که معمولا از طریق یک برش داخلی و یک برش یک طرفه تحت کنترل تقویت کننده‌ی تصویری انجام می‌پذیرد. دریل‌کاری تمام اپی فیز از طریق تنها یک برش تنها نیز امکان‌پذیر است. برداشتن تقریبا ۵۰ درصد از سطح صفحه برای اطمینان از رسیدن به استخوان و حفظ استحکام آن به اندازه کافی برای بی‌نیاز بودن از بی‌حرکت کردن استخوان بعد از عمل کافی است. اگر کوتاه کردن پیش بینی شده پا بیش از ۲.۵ سانتیمتر باشد در این صورت اپی فیزیودز تیبال باید همراه با توقف فیبری پروگزیمال باشد . همچنین در اینگونه موارد می‌توان از جراحی اپی فیزیودز فمیستر باز نیز استفاده کرد.

کوتاه کردن پا

کوتاه کردن حاد دارای علائم مشابهی به جراحی اپی فیزیودز است از این روش در بیمارانی استفاده می‌شود که از لحاظ اسکلتیاز رشد  بیش از حدی برای رشد مدولاسیون برخوردار هستند و یا کسانی که شرایطی دارند که میزان اختلاف را نمی‌توان در دوران بلوغ پیش بینی کرد. کوتاه کردن بیش از حد پا می‌تواند به ضعف عضلات پا به دلیل طول کوتاه شدگی انتهای عضله منجر شود. اگر چه در برخی از موارد کوتاه کردن پا تا ۷.۵ سانتیمتر بدون از بین بردن عملکرد و توانایی فرد انجام شده است اما  کوتاه کردن یکی از پاها به اندازه‌ی بیش از ۵ سانتیمتر در فیمور و ۳ سانتیمتر در ناحیه تیبیا غیرعادی است. برای کوتاه کردن یکی از پاها دو روش اصلی وجود دارد که عبارتند از:

کوتاه کردن پروگزیمال

کوتاه کردن پروگزیمال در سطح تپندهای کوچک از طریق تثبیت صفحات تیغه یا سایر اتصالات داخلی انجام می‌شود. بیماران به سرعت از استحکام ماهیچه چهار سر بهبود می‌یابند اما این روش باعث به وجود آمدن اسکاری بزرگ در ران جانبی می‌شود و نیازمند وزن محدودی است و ممکن است برای برداشتم صفحه نیاز به انجام عمل جراحی دوم داشته باشد.

کوتاه کردن وسط استخوانهای دراز

کوتاه کردن استخوان میانی به کمک یک اره اینترامدولاری و یک میله‌ی ثابت کننده‌ی داخل کانال انجام می‌شود. معایب عمده این روش عبارتند از: عوارض فنی، خطر سندرم دیسترس تنفسی در هنگام مته زدن (ادواردز، 1992) و ضعف قابل توجه در ماهیچه چهار سر.  با این حال، اسکار به جا مانده در اثر استفاده از این روش بسیار کوچک است و ممکن است امکان تحمل وزن اولیه را فراهم می‌کند و بزرگی  روش لازم برای حذف میله از کمتر از انرژی لازم برای برداشتن تیغه صفحه است.

افزایش طول پای کوتاه

 افزایش طول پای کوتاه آخرین گزینه‌ی پیش‌رو است و از این روش  در شرایطی استفاده می‌شود که سایر روش‌های اصلاح کننده مناسب و چاره‌ساز نباشند. یکی از اهداف منطقی افزایش طول پا برای بیشتر بیماران، کمتر از ۸ سانتیمتر برای استخوان فمور و ۵ سانتیمتر برای تیبیا است. بیمارانی که نیازمند اصلاحات بزرگی باشند، ممکن است نیاز به افزایش همزمان فمور و تیبیا، چندیدن بار طول یک استخوان یکسان را افزایش می‌دهند، و یا استفاده از روش‌های کمکی مربوط به کوتاه کردن پای بلند باشد. صرف نظر از تکنولوژی مورد استفاده، میزان عوارض زیاد است و دوره بیمار می‌تواند پس از بلند کردن پا دشوار باشد. یک دیدگاه کلی از افزایش طول دادن پا در اینجا ارائه شده است و بلند کردن پا از طریق یک ابزار تثبیت کننده‌ی خارجی را توصیف می‌کند. آموزش فشرده و مشاهده دقیق به مدت دو هفته اول بعد از استفاده از این روش ضروری است. هر دو هفته یکبار ارزیابی‌های از وضعیت پای فرد در مطب توسط پزشک انجام می‌شود و رادیوگرافی‌هایی در فاصله زمانی ۲ هفته یکبار جهت ارزیابی تراز و کیفیت استخوان در شکاف بلند شده (یعنی بازسازی) انجام می‌شود. حفظ حرکت بسیار مهم است و باید به طور مرتب تحت نظارت قرار بگیرد. اگر عارضه‌ای غیرقابل حل (معمولا از دست دادن حرکت) بصورت اتفاقی روی دهد در اینصورت حواس‌پرتی متوقف می‌شود. پس از آنکه موفق به حواس پرت کردن بیمار دست یافتیم، دستگاه تا زمانی که رادیوگرافی ثبات را نشان دهند در جای خود می‌مانند و قدرت کافی از استخوان بازسازی را نشان می‌دهند. اگر سرعت شکاف برای رسیدن به ثبات آهسته باشد در این حالت می‌توان دستگاه را کوتاه کرد تا فشردگی طولی را فراهم کند. در حالی که رهنمودهای هدف واقعی برای آنچه که متشکل از ثبات کافی برای برداشتن دستگاه ایجاد نشده است اما یافته‌هایی مانند مخی شدن  با سه قوزک قابل مشاده در رادیوگرافی و ظاهر یک حفره مدولار جزء نشانه‌هایی از قدرت کافی قلمداد می‌شوند. علاوه بر این، ممکن است پس از خارج کردن دستگاه بتوان به کمک یک قالب از تیبیا  محافظت کرد و به این ترتیب می‌توان دستگاه را از تیبیا زودتر از فمور خارج کرد.